急性心肌梗死最易影响心源性休克，心源性休克该怎么挽救生命？

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由于多种原因，患者可能发生与急性心肌梗死相关的心源性休克，包括大面积左心室梗塞、严重右心室梗塞、室间隔缺损、心脏游离壁破裂、急性MR或左心室功能的药物抑制（来自LAD近端病变的心肌梗死中的β受体阻滞剂）。

 

由于急性心肌梗死导致心源性休克的患者通常患有严重的多支血管疾病，并伴有LAD的显着受累。

 

一般来说，在首次心肌梗死导致心源性休克的患者中，至少40%的左心室质量受到影响。对于既往心肌梗死且基线左心室功能低下的患者，较小的急性损伤可导致心源性休克。

心源性休克

 

心源性休克的治疗

 

心源性休克患者应紧急放置左心室辅助装置（IABP、Impella™、TandemHeart™）以减少后负荷、改善心输出量和增强冠状动脉灌注。

 

使用血管扩张剂（如硝酸甘油和静脉内硝普钠）、血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂和袢利尿剂进行药物治疗时，应在耐受情况下使用。

 

静脉注射硝酸甘油是血管扩张剂中的首选药物，因为它比静脉内硝普钠更不可能产生冠状动脉窃血，并有助于防止缺血。

 

起始剂量为10至20µg/心肌梗死n，每2至3分钟可增加10µg/心肌梗死n至70mmHg的目标滴定至平均动脉压。如果需要进一步降低后负荷，可以添加静脉静脉内硝普钠。

 

静脉内硝普钠以0.5到1.0µg/kg/心肌梗死n开始，也滴定至约70mmHg的滴定至平均动脉压。

心源性休克

 

血管紧张素转换酶通过降低心力衰竭和急性心肌梗死患者的心脏后负荷来改善左心室性能并降低心肌耗氧量。如果患者尚未处于心源性休克状态，则在心肌梗死的前12小时开始使用ACEI可以减少梗塞扩大。

 

建议尽早开始使用卡托普利，每8小时3.125至6.25毫克，随后每个剂量在耐受时加倍至每8小时50毫克的最大剂量。轻度肺水肿患者可用利尿剂治疗，如静脉内呋塞米，根据血清肌酐和利尿剂使用史进行调整。

 

患有严重心力衰竭和心源性休克的患者可能需要β-肾上腺素能激动剂，如多巴酚丁胺或多巴胺。

这种治疗一般应保留用于机械左心室支持和最大血管扩张剂治疗失败的患者，或右心室梗塞的患者。磷酸二酯酶抑制剂如米力农可能对某些患者有益，但会增加心室异位。

 

对于血压处于临界值的患者，可以省略推注。一些患者可能需要去甲肾上腺素来维持动脉压。去甲肾上腺素以2µg/心肌梗死开始并滴定以将滴定至平均动脉压维持在大约70mmHg。

心源性休克

 

经皮冠状动脉介入治疗和紧急冠状动脉搭桥手术可改善心源性休克患者的预后，将死亡率从80%降低至50%。急诊经皮冠状动脉介入治疗或手术血运重建适用于严重多支血管病变的患者

 

冠状动脉左主干明显狭窄也是冠状动脉搭桥术的指征，因为正在进行的研究评估了左主干支架置入术在这种情况下的疗效。

 

可以考虑的其他手术方式包括植入左心室或双心室辅助装置或体外膜氧合作为心脏移植的桥梁。部分患者可在心肌昏迷部分恢复后逐渐脱离心室辅助装置，而无需进行心脏移植。

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