冠心病与胃食管反流症状混淆，易造成误诊

飞鸟健康资讯发布于 2020-04-08 17:40 | 肠胃疾病

误诊病例

患者，女，55 岁。有冠心病史。一个月前，夜间睡眠中出现胸骨后隐痛，伴紧缩感、心慌，平卧时频发，每次持续数十分钟至1小时，血压180/90mmHg。

在基层医院诊断为冠心病、不稳定型心绞痛、高血压，给予美托洛尔、硝酸异山梨醇酯、依那普利、盐酸地尔硫卓片及低分子肝素治疗1周，病情无改善。

转院后查体，血压正常，神志清醒，双肺呼吸音清，心音低钝，心率80次/min, 律齐，无病理性杂音，腹软，剑突下轻压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。

入院后予以扩张冠状动脉、降压、抗血小板及抗凝治疗。

胸痛发作时，心电图检查未见ST段缺血性动态改变，含服硝酸甘油无效，静滴硝酸甘油约半小时后疼痛缓解。

仔细询问病史，患者2个月前常有反酸、反胃、嗳气，常伴烧心，餐后症状加重，晨起时上腹部烧灼感。

考虑有上消化道疾病，进行纤维胃镜检查，发现食道中下段黏膜充血、糜烂，不断有胃内容物反流，24小时食管pH监测提示有食管反流。

诊断为：胃食管反流病-反流性食管炎，予以多潘立酮片、奥美拉唑、硫糖铝治疗，患者胸痛未再发作，1周后出院，随访2个月无胸痛发作。

该患者初诊为不稳定型心绞痛，可能是因为其冠心病史。

但是当初步给予扩血管药、抗凝药后，治疗的效果不佳，尤其是当胸骨后疼痛发作时心电图无动态变化，故应联想到引起胸痛的其他原因。

医生应仔细询问病史，及时进行相应检查，排查病因，如果怀疑是胃食管反流病，进行纤维胃镜及24小时食管pH值检查即可确诊。

部分胃食管反流病患者无典型症状，仅表现在熟睡时反流物吸入呼吸道引起气喘、甚至窒息感，或有时似心绞痛样胸痛发作，坐起或起床运动后可缓解。

而冠心病患者也可在睡眠时发生心绞痛，起床活动后疼痛症状缓解，易与食管源性疼痛混淆，心内科医生稍不留心，极易造成误诊，如何鉴别？

临床上，胃食管反流病患者发作前常有进食含糖多或者稀粥类食物等诱因，易夜间发作，服用抑酸剂、胃动力药、抗幽门螺杆菌等药物短期内症状即可缓解，可与变异型心绞痛、左心功能不全区别。

部分由食管平滑肌运动功能障碍引起者应用硝酸酯类药物可缓解症状，另由于胸痛刺激迷走神经，可反射性地引起冠脉供血不足，心电图可有缺血性改变。

此时则需要内镜联合24小时食管内pH值进行鉴别。

其中，内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法，能同时判断反流性食管炎的严重程度和有无并发症存在，结合活检可与其他病因引起的食管炎和其他食管病变相鉴别。

但是，内镜下无反流性食管炎不能排除胃食管反流病。

24小时食管内pH值监测是可靠的诊断方法，基层医院无监测条件或患者不能接受pH值监测时，可用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂作试验性治疗，配合全胃肠道动力药及黏膜保护剂试验治疗，如有明显改善效果，诊断为胃食管反流病一般可成立。

对症状不典型患者，常需结合内镜检查、24小时食管内pH值监测和试验性治疗进行综合分析来作出诊断。

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