文章来源：西安82岁老人输错药离世，医院承认过失，为什么会出现用药错误？  https://www.ivypha.com/iy/news_9403.html

西安82岁老人巩先生在西安冶金医院被护士输错药物。当日下午，巩先生在等待转院过程中死亡。家属指称，医院错用药物导致病人病情危重。

西安冶金医院相关负责人在接受红星新闻记者采访时表示，医院护士确实存在给患者输错药的过失，事发后从院长到护士都曾积极向家属道歉，但双方就赔偿金额难以达成一致。

那为什么会出现用药失误的情况？当药物不小心混合在一起又会出现怎么样的化学反应？

药物

任何药物治疗，从最严重到最轻微的疾病，都有潜在的副作用。

医学文献包括可避免的副作用，因为用药错误，而“不可避免的”包括由于给药性质引起的副作用（反过来可能非常频繁、频繁、不太频繁、罕见等）

为什么会出现用药错误的情况？

当医生给入院的病人开药时，一连串的事件开始了，影响了医院的不同部门并涉及许多不同的人。

错误诊断：医生的临床判断意味着他们没有诊断出患者实际患有的疾病。必须考虑到许多疾病的诊断极其复杂，因为它们呈现非特异性症状。

历史上我们可以引用梅毒的例子，它被称为“伟大的模仿者”，因为它的症状可以对应许多病例。

不正确的处方：虽然诊断可能是正确的，但医生在开出相应的药物时可能会出错。

将处方错误输入系统：医生的医嘱在输入系统时可能会与另一医嘱混淆。医院中的现代电子处方系统专门设计用于最大限度地减少这种可能性。

药物

不正确的准备或标签：在医院药房，准备药物或贴标签时可能会出错。

就像前一点一样，准备和标签协议（通常通过使用代码和条形码，越来越多地通过颜色识别药物，特别是如果它们在预装注射器中分配）不断更新以减少这种类型的用药错误，因为尽可能。

管理不当：尽管药物被正确识别并标有患者的姓名和代码，但护理人员（通常负责这项任务）可能会接错患者，或错误地给药，无论是给药方式、剂量还是时间它被管理。

错误（基于知识和规则的错误）、失误（基于动作的错误）和失误（基于记忆的错误）被称为“主动失败”。然而，系统的几个特性（所谓的“潜在因素”）使开处方者容易出错。

例如，在资源不足、支持不足和工作安全性低的情况下加班都会增加护士用药错误的风险。当工作人员在下班后由忙碌、分心的工作人员执行任务时，更容易发生错误，通常与不熟悉的患者有关。

药物

那如果药物混合了，会出现什么情况？

当两种或多种药物及其稀释剂在同一个注射器或输液袋中混合在一起时，或者当两条或多条输液管在 Y 形部位交汇处相遇时，它们可能存在不相容的风险。

混合物内的物理化学反应会导致沉淀、分离、气体形成以及颜色或浊度的变化。从理论上讲，这会导致导管阻塞或栓子形成，从而导致器官衰竭和死亡。通常，这些反应可以通过目视检查来检测。

药物之间的化学不稳定性会导致一种或所有活性成分的有效性降低，从而导致治疗失败或产生有毒化合物。这种效果通常是不可见的，并且没有沉淀的清澈、无色液体并不是两种或多种物质之间相容性的明确证据。

虽然不配伍反应的原因主要是由于活性药物反应，偶尔也可能发生各种肠胃外给药的赋形剂之间的不配伍。

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