心房颤动不可怕，但要掌握急性心房颤动的治疗：心率和节律控制

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尽管许多心房颤动患者通过控制心率来缓解症状，但一些患者需要恢复窦性心律。

 

心房颤动的电生理机制似乎是多个折返小波。为了允许多个重入小波传播，必须存在临界质量的可兴奋组织。

此外，折返小波绝不能遇到前一个小波遗留的难治组织，否则小波将消失，心律失常将不会持续。

 

因此，如果心房心肌的不应期较短（即恢复较快）或传导时间太慢以至于组织可以在小波到达之前恢复，则可能会发生心房颤动。

心房颤动

 

一些病理生理因素有利于心房颤动的发生和维持。增加心房大小的过程，如瓣膜性心脏病、缺血性心脏病和扩张型心肌病，为多重折返小波的发展提供了更大的表面积。

电解质异常、缺血、纤维化或炎症可能会降低传导速度。

 

交感神经活动增加和迷走神经张力增加可缩短心房不应期，甲状腺毒症也是如此。因此，这些因素可能使患者易患心房颤动。同样，可以通过增加传导速度或增加心房组织的不应期来终止心房颤动。

 

抗心律失常药物可能有益于延长心房组织的不应期，从而防止多个折返小波在心房中传播。

不幸的是，抗心律失常药物也会降低传导速度，因此有利于心房颤动，这可能解释了抗心律失常药物在维持窦性心律方面的混合功效。

 

如果决定让患者进行心脏复律，则该程序应尽可能在心律失常发作时进行。持续的心房颤动会导致心房“重塑”，包括纤维化和心房不应期缩短。这些变化有利于心房颤动的发生和维持。

心房颤动

 

急性心房颤动的治疗：心率和节律控制

 

急性房颤患者的治疗目标是改善血流动力学不稳定，降低心源性栓塞事件的风险并改善症状。

 

房颤期间不稳定（即心率 150 或更高，伴有低血压、心绞痛、呼吸急促、意识水平下降、休克、肺充血、充血性心力衰竭或急性心肌梗塞）的患者需要立即心脏复律使用 200 焦耳同步电击（最好有有效的清醒镇静）。

 

在病情稳定的患者中，控制心率通常可以缓解症状。然而，尽管心率得到控制，一些患者仍然有症状。通常希望在这些患者中恢复窦性心律。

 

不幸的是，目前尚不清楚恢复窦性心律是否可以提高生存率、降低发病率甚至降低栓塞事件的风险。

 

窦性心律的恢复和维持通常需要使用抗心律失常药物，这些药物有诱发心律失常的风险。

这些药物可能会诱发单形性室性心动过速、多形性室性心动过速（尖端扭转型室性心动过速）和心房颤动转变为具有快速心室反应的心房扑动。心室功能差的患者发生室性心律失常的风险最高。

 

外部直流电（DC）复律是将房颤复律至窦性心律的最有效手段。DC 复律期间致心律失常的风险非常低。不幸的是，电复律是痛苦的并且需要使用有意识的镇静。

 

对于体外直流电复律无效的房颤患者，经静脉内复律是恢复窦性心律的替代方法。

虽然这种方法安全有效，但它需要将经静脉电击线圈放置在右心室和右心房中。可以使用静脉内或口服 I 类或 III 类抗心律失常药物的药物复律代替 DC 复律。

心房颤动

 

心脏复律期间栓塞事件的预防

 

电复律和药物复律都有发生栓塞事件的风险，包括中风。但是，对于心房颤动少于 48 小时的患者，风险非常小。

 

经食道超声心动图可用于排除考虑进行心脏复律的患者心房血栓的存在。使用决策分析模型，经食道超声心动图引导复律似乎是比传统治疗更具成本效益的替代方案。

 

然而，必须谨慎看待这些结果，因为尽管经食道超声心动图检查结果为阴性，但仍有栓塞事件报告。因此，经食道超声心动图阴性并不能排除复律后至少短期华法林（香豆素）治疗的需要。

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