现病史:胃脘不适3年余,有嘈杂感,上腹胀不适,无反酸,纳可,大便可,睡眠可,左下腹皮痒。
辅助检查:在某三甲医院做胃镜检查示萎缩性胃炎(中-重度),病理示肠化(+++)、萎缩(+++)。
中医诊断:胃痞;中医辨证:脾胃虚弱,气滞血瘀,毒聚痰结。
方药:炒白术12g,莪术30g,三棱15g,石见穿30g,菝葜30g,枸橘李12g,藿苏梗各12g,天龙6g,蛇舌草30g,藤梨根30g,制香附12g,煅瓦楞30g,熟薏苡仁30g,枳壳12g。14剂。
二诊:胃脘有牵滞感,有反酸,排气多,舌质淡红,苔少,脉濡。
方药:炒白术12g,香橼皮12g,焦楂曲各12g,三棱15g,枳壳12g,枸橘李12g,莪术30g,石见穿30g,菝葜30g,蛇舌草30g,藤梨根30g,薏苡仁30g,藿苏梗各12g,香附12g,甘草6g,半夏12g。14剂。
三诊:近日偶有鼻中血丝,余可,大便日行1次。舌质红,苔少,脉细滑。
方药:柴胡12g,川楝子12g,元胡12g,丝瓜络9g,八月札12g,路路通12g,莪术30g,石见穿30g,菝葜30g,藤梨根30g,蛇舌草30g,薏苡仁30g,枳壳12g,郁金12g。14剂。
四诊:近日饮酒后腹胀,左下腹明显,寐一般,舌质淡,苔薄,脉弦细。
方药:柴胡12g,炒白术芍各12g,元胡12g,香附12g,制半夏12g,川楝子12g,八月札12g,路路通12g,黄芩12g,川连6g,吴茱萸6g,藿苏梗各12g。7剂。
五诊:人舒服,无不适。于原检查医院复查胃镜显示慢性浅表性萎缩性胃炎。
方药:炒白术12g,枸橘李12g,香附12g,乌药9g,藿香12g,紫苏梗12g,莪术30g,三棱15g,石见穿15g,菝葜30g,蛇舌草30g,薏苡仁30g,八月札12g,川朴花6g。14剂。
胃镜病理报告示慢性萎缩性胃窦炎,慢性炎症(+),萎缩(+)。舌质淡,苔薄白,脉弦。
继续治以健脾预防为主。上方加制半夏12g。14剂。
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